CASOS DE ESTUDIO

Casos reales con diagnóstico

Juan Pablo Santino
Servicio de Anatomía Patológica
Hospital Italiano
Buenos Aires
Argentina

Historia Clínica

Mujer de 15 años con Enfermedad de Hodgkin de localizacion axilar diagnosticada en septiembre de 2006. Hizo tratamiento quimioterapico hasta diciembre de 2006, luego radioterapia axilar y supraclavicular. Finalizó tratamiento en marzo de 2007. En PET de control tiene ganglios en mediastino y retroperitoneo. Se realiza biopsia de ganglios mediastinales por toracoscopia. El ganglio extraido presentaba arquitectura folicular conservada con acentuada histiocitosis sinusal, sin observarse otro hallazgo a destacar Figura_3 .

Female fifteen year old with record of axilar Hodgkin’s disease diagnosed in september 2006. She was treated with chemotherapy until december 2006, then axilar and supraclavicular radiotherapy. In control PET-scan, mediastinal and retroperitoneal suspicious foci for relapse are detected. The excised lymph node had preserved follicular architecture with marked sinus histiocytosis without any other remarkable feature Figura_3 .

Iconografía

Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4
Figura 5
Z

Diagnóstico

GANGLIO LINFÁTICO CON HISTIOCITOSIS SINUSAL. GRASA PARDA EN TEJIDO PERIGANGLIONAR/LYMPH NODE WITH SINUS HISTIOCYTOSIS.

BROWN FAT IN PERIGANGLIONAR TISSUE.

Comentario del Autor

Felicitaciones a todos!!! El caso no era difícil desde el punto de vista histológico pero sirve para revalorizar nuestro viejo microscopio ante las (muy utiles e interesantes) tecnologías nuevas.

La grasa parda tiene un rol en la termogénesis inducida por frió y por dieta. Lo hace sintetizando una proteína, la termogenina o UCP1 (uncoupling protein1). Esta proteína está localizada en la membrana interna de la mitocondria y actúa como translocador del gradiente de protones derivados de las oxidaciones en la cadena respiratoria. Reemplaza a otro translocador, la ATP sintetasa y desacopla así oxidaciones de fosforilaciones. De esta manera, la energía que se utiliza para fosforilar ADP a ATP se disipa como calor Su color se atribuye normalmente a la alta densidad de vasos y mitocondrias.

En el feto y el neonato este tejido es abundante y se distribuye en área cervical, axilar, paravertebral, mediastinal y abdominal (perirenal) donde garantizaría protección térmica a los principales paquetes vasculares.
En general se decía que con el crecimiento el tejido pardo desaparecía pero: la ocurrencia de hibernomas en adultos, la reaparición de focos de tejido pardo en ancianos caquécticos, los estudios con PET, demuestran que el tejido adiposo pardo esta presente en el organismo adulto.

En cuanto al PET su principio consiste en que el metabolismo alto de células tumorales determina un alto uptake y acumulación de un análogo de glucosa radiomarcado, permitiendo así el diagnostico, estadificación y valoración de la respuesta al tratamiento de las neoplasias.

Se conocen muchos casos de aumento de la señal mediastinal ocasionado por presencia de grasa parda. Esto ocurre mas frecuentemente en niños que en adultos y entre los adultos es mas frecuente en mujeres que en hombres. Los focos mediastinicos son de distribución paratraqueal paraesofagica, perivascular o pericárdica. Las señales subclaviculares de grasa parda son fácilmente reconocible por su forma y simetría bilateral, mientras que las mediastinales son mas heterogéneas y en ocasiones aisladas.

La grasa parda en el mediastino es poco común en adultos pero se puede manifestar como un foco de aumento de acumulación de FDG. El conocimiento de esto y el uso de la fusión PET/TC son importantes para minimizar el error y mejorar la interpretación diagnostica del PET. El estudio del mediastino en forma rutinaria después de completar el tratamiento del linfoma de Hodgkin ha demostrado tener una bajo valor predictivo positivo y una alta tasa de falsos positivos entre los que se describe: fibrosis, timo, adenopatía asociada a VIH, hernias abdominales, grasa parda, etc. Por lo que estas imágenes deben ser interpretadas en forma cautelosa y las decisiones terapéuticas no deben tomarse sin confirmación histológica.

Bibliografía

1. Levine JM, Weiner M, Kelly KM. Routine Use of PET Scans After Completion of Therapy in Pediatric Hodgkin Disease Results in a High False Positive Rate. J Pediatr Hematol Oncol 2006;28:711–714.
2. Truong MT, Erasmus JJ, Munden RF, Marom EM, Sabloff BS, Gladish GW, Podoloff DA, Macapinlac HA Focal FDG Uptake in Mediastinal Brown Fat Mimicking Malignancy: A Potential Pitfall Resolved on PET/CT. Am J Roentgenol. 2004 Oct;183(4):1127-32.
3.Brown Adipose Tissue:Function and Physiological Significance. Physiol Rev 2004;VOL 84.
4.Hormonas tiroideas, obesidad y termogenesis en grasa parda. Medicina 2001; 61:597-602. 5.Unexpected Evidence for Active Brown Adipose Tissue in Adult Humans. Am J Physiol Endocrinol Metab 2007;May 1.

Comentarios anteriores
El 16/7/2007 18:22, Ricardo Drut dijo:

EStoy un poco desorientado tratando de unir los datos de la HC con las imagenes.

A ver:

1) Nos dicen que tiene ganglios en el mediastino y retroperitoneo y que se le hace biopsia de los primeros.

2) Y que estos sólo muestran histiocitosis sinusoidal.

3) Y la figura 2 muestra tejido adiposo con alteraciones Hibernoma símiles.

Entonces, la lesión está en los “ganglios” demostrados por PET ó en el tejido adiposo periganglionar?

Sería bueno una orientación.

Mientras tanto le haría CD1a al ganglio.

El 17/7/2007 6:09, Gustavo Sales Barbosa dijo:

Gordura marron associada a um linfonodo com histiocitose sinusal

El 17/7/2007 7:08, Antonio Félix Conde dijo:

El PET detecta zonas de captación en mediastino y retroperitoneo que dados los antecedentes se interpretan como ganglios . Estas zonas de captación son las que se biopsian.

El 17/7/2007 11:08, emilio mayayo dijo:

Por lo observado hasta la fecha: Necrosis grasa e histiocitosis sinusal. No evidencia de recidiva tumoral.

Saludos. Emilio

El 17/7/2007 12:11, Melissa Falster Daubermann dijo:

Por estas imagens me parece linfonodo com seio subcapsular dilatado e preenchido por histiócitos (histiocitose sinusal), circundado por tecido adiposo marrom, o qual pode ser observado na vida adulta em vários sítios, dentre eles o mediastino e o retroperitônio.

El 17/7/2007 14:15, Romualdo Correia Lins Filho dijo:

Colegas

Gordura marrom pode ser normalmente encontrada no mediastino e retroperitônio em qualquer época da vida, embora seja mais comumente observada em crianças, que podem também apresentá-la em diversos outros locais. O mais interessante é que o tecido adiposo marrom pode ser a causa de resultados falso positivos quando se usa FDG (um radiotraçador) para realçar as imagens de PET. Isso é mais frequentemente visto em crianças do sexo feminino e em paises frios, e pode ser abolido com uma dose única de propanolol.

Vejam o abstract abaixo:

Evans KD, Tulloss TA, Hall N. 18FDG uptake in brown fat: potential for false positives.Radiol Technol. 2007 May-Jun;78(5):361-6

(18)FDG is used widely to enhance PET and PET-CT images. However, this radiotracer tends to be taken up by brown fat, which can lead to false-positive diagnoses. Purpose To determine which patients, areas of the body and circumstances are more likely to be associated with false-positive diagnoses due to (18)FDG uptake in brown fat. METHOD: A review of the literature was conducted on factors that contribute to false-positive diagnoses caused by (18)FDG uptake in brown fat. RESULTS: Brown fat commonly is found in women and children and can be located in the supraclavicular, mediastinal, paravertebral and perirenal areas of the body. Research has shown that these areas can be sources of a false-positive diagnosis because of (18)FDG uptake. Studies also have indicated that cold climate affects the uptake of (18)FDG, contributing to false-positive results on PET-CT examinations. CONCLUSIONS: This literature review should stimulate continued research into and awareness of the potential for false-positive PET findings in women and children during the winter months and in cold climates. This information is especially applicable to young female patients undergoing PET or PET-CT.

El 20/7/2007 21:47, Antonio Felix Conde dijo:

Hay dos nuevas imágenes disponibles.

There are two new pictures available.

El 21/7/2007 15:20, Romualdo Correia Lins Filho dijo:

A explicação parecia muito boa: gordura marrom causando resultados falso-positivos em imagens de 18-FDG PET. Entretanto, as novas imagens (grandes aumentos) não mostram vacúolos vazios. Há um material cinza-azulado no interior das células, o que afasta a possibilidade de tecido adiposo marrom e caracteriza as células como sendo de natureza histiocitária.

Procurando outras causas para resultados falso-positivos em imagens de PET descobri que o meio de contraste utilizado em linfangiografias pode ser uma delas.

Aguardo ansioso a conclusão do caso

Romualdo

Anticancer Res. 2003 May-Jun;23(3C):2941-4.Links

Lymphangiography causes false-positive findings on 18F-FDG PET imaging.Reinhardt MJ, Technau-Ihling K, Altehoefer C, Vogelgesang D, Krause TM.

El 21/7/2007 15:59, Ricardo Drut dijo:

Lo de la grasa parda me gusta.

Todo lo que esté contra el PET (falsos positivos) cuenta con mi apoyo.

El 21/7/2007 17:01, Dan Pankowsky dijo:

Saludos a todos!

I think that the lymph node shows sinus histiocytosis. I would always in such a case do immunohistochemistry to rule out interfollicular Hodgkin’s. Outside the lymph node with a different appearance is a focus that I would normally call a hibernoma. Given the history, I would also think about Whipple’s disease as the girl is likely immunnosuppressed.

The outside fat may just be non-specific too.

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